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| 集合場所・時間 | 東北道(矢板IC)〜下道50分程度〜大間々台着
| 行動予定
（自由記述） | 09:00 大間々台 - 10:03 合流点 - 10:18 剣ヶ峰 10:28 - 11:58 釈迦ヶ岳 - 12:58 剣ヶ峰 13:18 - 13:33 合流点 13:43 - 14:23 大間々台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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