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| 山行目的 | 縦走 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 葦毛湿原駐車場 - 08:13 葦毛湿原 - 09:03 葦毛湿原分岐 - 09:21 座談山 09:31 - 09:39 船形山のコル - 09:46 船形山 - 09:51 普門寺峠 - 10:16 神石山 10:46 - 11:04 普門寺峠 - 11:10 船形山 - 11:15 船形山のコル - 11:29 座談山 - 11:41 葦毛湿原分岐 - 12:13 葦毛湿原 - 12:25 葦毛湿原駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 適宜天候判断 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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