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| 山行目的 | 百名山ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 焼岳登山口 05:00 → 06:26広場06:36 → 07:45北峰分岐08:45 → 09:14中尾峠09:24 → 09:38焼岳小屋09:58 → 11:04焼岳登山口 → 11:18ウエンストン碑11:28 → 11:42河童橋 → 11:44ビジターセンター (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 折り返し | | その他 | ビジターセンタから焼岳登山口までタクシー等で車をとりに戻る予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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