| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 7:00避難小屋駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 7:00登山口〜8:00金時の洞窟〜9:30山頂10:00〜12:00金時の洞窟〜12:30登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 | | その他 | 17:00までに帰宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
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備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
各2ℓ |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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昼飯 |
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時計 |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
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双眼鏡 |
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コンパス |
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1/25,000地形図 |
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