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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 竜王アウトレットの観光駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:30 - 11:08 鏡山 11:10 - 11:12 涼み岩 - 13:25 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 小さな渡渉が10回位 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 45Ｌザック, レインウエア, ウインドウジャケト, ヘッテン, コンロ, 1食, 行動食, 水1.6Ｌ, ストック, デジカメ, ＧＰＳ, 予備電池, グローブ, タオル, ザックカバー, マグカップ, ゴム手, バラクバラ, 笛, スマホ, 椅子 |
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