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| 山行目的 | 奥社参拝と杉並木 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 小鳥ヶ池入口 - 04:06 戸隠西岳登山口 - 04:38 不動沢渡渉点 - 05:05 牧草地 - 07:05 熊の遊び場 - 07:35 無念ノ峰 - 08:05 西岳（1峰） 08:35 - 09:05 西岳 - 09:35 本院岳 - 10:35 最低コル - 11:35 八方睨 12:05 - 12:14 戸隠山 - 12:21 八方睨 - 13:27 戸隠奥社 - 13:43 随神門 - 14:00 天命稲荷 - 14:10 鏡池 - 14:12 小鳥ヶ池入口 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス（長野県警） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 帽子, 靴, ザック, 主食, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, スマートフォン, モバイルバッテリー, 時計, サングラス, タオル | | 装備備考 | 鏡池駐車場に車あり |
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