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| 山行目的 | 甲斐駒ヶ岳 | | 集合場所・時間 | 06:00 長衛小屋 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 長衛小屋 - 08:00 栗沢山（栗沢ノ頭） - 09:00 仙水峠 09:20 - 10:50 駒津峰 11:10 - 12:20 2818m地点 12:30 - 12:50 甲斐駒ヶ岳 13:20 - 13:30 2818m地点 - 14:20 駒津峰 14:40 - 16:30 北沢峠 16:40 - 16:50 長衛小屋 | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 注意箇所・注意点 | ザレ場 | | 食事 | ３食（テント）＋行動食＋非常食 | | 計画書の提出先・場所 | Compass | | その他 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット | | 共同装備品 | ソロ |
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