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| 集合場所・時間 | 菅の台バスセンター駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 千畳敷駅 10:13 - 11:04 乗越浄土 11:20 - 11:23 宝剣山荘 11:27 - 11:27 天狗荘 - 11:44 中岳 11:47 - 11:51 (木曽駒ヶ岳) 頂上山荘 - 12:01 木曽駒ヶ岳 12:53 - 12:58 (木曽駒ヶ岳) 頂上山荘 - 13:07 中岳 - 13:16 天狗荘 13:18 - 13:22 宝剣山荘 13:24 - 13:32 乗越浄土 - 14:06 千畳敷駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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