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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 7日 6:00 一の鳥居（YAMAHA オレンジ） | 行動予定
（自由記述） | 08:00 一の鳥居 - 10:20 武甲山 - 11:00 シラジクボ - 11:50 小持山 - 12:30 大持山 - 13:40 妻坂峠 - 14:10 一の鳥居 | | 緊急時の対応・ルート | 表参道ビストン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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