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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 奥多摩湖 8:00 | 行動予定
（自由記述） | 奥多摩湖 8:00 - サス沢山 9:50 - 惣岳山 11:20 - 御前山 11:40 - 休憩 12:40 - 御前山避難小屋 12:50 - トチノキ広場 13:40 - 境橋 15:00 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻るか、境橋まで降るか近い方 | | 食事 | 弁当持参 | | 計画書の提出先・場所 | 奥多摩駅 0428-83-2151
青梅警察署 0428-22-0110(代表)
関根孝一 048-588-8360 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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バーナー |
1 |
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燃料 |
1 |
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コーヒー |
1 |
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ごみ袋 |
1 |
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ロールペーパー |
1 |
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チューブメタ |
1 |
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水筒 |
2 |
合計1.5L |
ライター |
1 |
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マッチ |
1 |
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ナイフ |
1 |
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ヘッドライト |
1 |
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予備電池 |
1 |
単4 4本 |
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軍手 |
1 |
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ビニールシート |
1 |
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携帯座布団 |
1 |
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雨具 |
1 |
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タオル |
1 |
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行動食 |
1 |
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筆記用具 |
1 |
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コンパス |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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1/25000地形図 |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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熊鈴 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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昼食弁当 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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救急セット |
1 |
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ラジオ |
1 |
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