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| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 菅平牧場登山口 | 行動予定
（自由記述） | 菅平牧場管理場駐車場 09:00 → 09:36展望台09:46 → 11:32根子岳12:02 → 13:19分岐 → 13:37四阿山13:47 → 13:59分岐 → 14:29中四阿14:39 → 14:50里宮分岐 → 16:09菅平牧場管理場駐車場 (下山) | | 食事 | 昼食1・行動食・水2リットル | | その他 | ココヘリID=004268-072 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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