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| 山行目的 | 百名山登頂 | | 集合場所・時間 | 車中前泊 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 新穂高温泉 - 05:00 中崎橋 - 05:10 笠新道登山口 - 09:30 杓子平 - 11:30 笠新道分岐 - 12:50 笠ヶ岳（1泊）
06:00 笠ヶ岳 - 07:10 笠新道分岐 - 08:30 杓子平 - 11:30 笠新道登山口 - 11:40 中崎橋 - 12:25 新穂高温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, 携帯トイレ |
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