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| 山行目的 | 泊まりハイキング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大河原峠 - 08:01 大河原ヒュッテ - 08:46 天祥寺原 - 09:14 亀甲池 09:34 - 10:30 双子池ヒュッテ（1泊）
08:00 双子池ヒュッテ - 09:07 双子山 09:37 - 10:03 大河原峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25000地形図, コンパス, 笛, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食 | | 共同装備品 | テント, テントマット, ランタン, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ |
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