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| 山行目的 | リハビリ登山 | | 集合場所・時間 | 08:00西越開拓地駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 西越開拓地駐車場発 - 08:10 登山口ゲート - 09:30 一夜山山頂着 - 10:30 一夜山山頂発 - 11:20 登山口ゲート - 11:30 西越開拓地駐車場着 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止、風が強くなり雲が多くなったら下山 | | 食事 | 行動食、非常食、各人飲料水携行 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 山ピコ経由で電子申請 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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