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| 集合場所・時間 | 行き 西武秩父線西吾野駅
帰り 西部秩父線吾野駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:15 西吾野駅 - 09:35 間野 - 10:15 石地蔵 10:25 - 10:55 高山不動尊 - 11:25 関八州見晴台 11:45 - 12:08 高山不動尊 - 13:09 石地蔵 13:19 - 14:09 吾野駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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