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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 駐車場が空いていたら車坂峠ピストンに | | 行動予定 | 高峰温泉 09:00 - 09:21 車坂峠 - 10:40 トーミの頭 - 10:57 黒斑山 - 11:18 蛇骨岳 - 11:31 仙人岳 - 11:54 Ｊバンド - 12:12 前掛山登山口 - 12:25 湯ノ平口 - 13:31 トーミの頭 - 14:24 車坂山 - 14:36 車坂峠 - 14:56 高峰温泉
| 行動予定
（自由記述） | 高峰温泉 08:00 - 08:21 車坂峠 - 09:40 トーミの頭 - 09:57 黒斑山 - 10:18 蛇骨岳 - 10:31 仙人岳 - 10:54 Ｊバンド - 11:12 前掛山登山口 - 11:25 湯ノ平口 - 12:31 トーミの頭 - 13:24 車坂山 - 13:36 車坂峠 - 13:56 高峰温泉
| | 緊急時の対応・ルート | 黒斑山ピストンに | | 食事 | 各自行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ファーストエイドキット |
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