| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 5:00高森町登山口 | 行動予定
（自由記述） | 5:00登山口〜7:00前高森分岐〜8:00本高森山〜9:50大島山〜11:00念丈岳11:30〜12:30大島山〜13:30本高森山〜14:10前高森分岐〜15:00登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 往路の大島山で10:30を過ぎていたら引き返す
雨天撤退
| | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 | | その他 | 19:00までに帰宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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ガイド地図、地形図 |
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コンパス |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
２ℓ |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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時計 |
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非常食 |
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薬品類 |
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カメラ |
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着替え |
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帽子 |
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手袋 |
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行動食 |
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食糧 |
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簡易トイレ |
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シェルター |
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ビニールテープ |
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虫よけ |
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ライター |
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ゴミ袋 |
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ジェットボイル |
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コッヘル |
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