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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 扇沢8:30〜室堂10:00 | 行動予定
（自由記述） | 21日：10:00室堂〜11:30一の越分岐〜12:30浄土山〜13:00浄土山カール滑走〜16:00みくりが池温泉泊
22日：7:30みくりが池温泉〜11:00真砂岳or雷鳥沢2600付近〜12:00大走り滑走〜14:00室堂〜16:00扇沢 | | 緊急時の対応・ルート | 停滞 | | 食事 | 2食宿食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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