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| 集合場所・時間 | 07:30 奥産道大松倉橋ゲート駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 駐車場 - 08:40 登山口 - 08:47 1179m地点 08:57 - 09:53 三ッ石湿原 10:13 - 11:09 三ッ石山 11:19 - 12:01 三ッ石湿原 13:01 - 13:43 1179m地点 13:53 - 14:00 登山口 - 14:56 駐車場 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口に登山届ポスト有り |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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