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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 栂池ゴンドラ乗り場 8:00 | 行動予定
（自由記述） | 栂の森→早大小屋→成城大学小屋→天狗原→乗鞍岳→天狗原→成城大学小屋→早大小屋→栂の森 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 行動食, お湯, 予備ゴーグル, ヘルメット, クランポン, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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