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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 10:00 上野原駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 上野原駅 - 10:35 228m地点 - 11:05 御前山 - 11:15 414m地点 - 12:15 新矢ノ根峠 - 13:15 高柄山 - 13:30 千足峠 - 14:05 林道終点 - 14:55 四方津駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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