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| 山行目的 | 体力向上 | | 集合場所・時間 | 行：自家用車、蓼科山登山口
帰：尖石温泉縄文の湯 | | 行動予定 | 女神茶屋 09:00 - 10:29 2,113m三角点 - 12:03 蓼科山山頂ヒュッテ - 12:06 蓼科山 - 12:08 蓼科山山頂ヒュッテ - 13:02 2,113m三角点 - 13:53 女神茶屋
| | 緊急時の対応・ルート | 荒天となる場合は登山中止し下山
| | 注意箇所・注意点 | 雪山装備点検 | | 食事 | 行動食、昼食、非常食、白湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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