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| 集合場所・時間 | 天元台ロープウェイ湯元駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 北望台 - 09:55 梵天岩 - 10:15 西吾妻山 10:45 - 11:30 西大巓 12:00 - 12:40 西吾妻避難小屋 13:00 - 13:20 天狗岩 - 14:15 北望台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, タイツ, 雨具, スパッツ, 手袋, 日よけ帽子, 靴, 靴下, 着替え, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 筆記用具, ワカン, アイゼン, 防寒着, 予備手袋 |
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