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| 山行目的 | ピークハントとハヤチネウスユキソウを愛でに | | 集合場所・時間 | 06:00 小田越 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 小田越 - 07:20 五合目 07:30 - 08:30 早池峰山 08:50 - 09:40 五合目 09:50 - 10:50 小田越 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は基本中止。引き返す | | 食事 | 二食持参予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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