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| 山行目的 | チクマ山・西山 | | 集合場所・時間 | 若葉台6：46→鳩ノ巣8：40
| 行動予定
（自由記述） | 鳩ノ巣駅8：50 → 8：54花折戸尾根登山口 → 9：26ゴンザス−花折戸尾根分岐 → 9：33チクマ山 → 9：38池ノ平 → 10：01本仁田山−花折戸尾根分岐10：12 → 10：14本仁田山 → 10：25本仁田山−花折戸尾根分岐 → 10：49安寺沢 → 10：55西山登山口 → 11：05西山16:33 → 11：09日原線９号鉄塔 → 11：15西山登山口→ 11：21安寺沢 → 11：34氷川国際釣場 → 11：59奥多摩駅 → 12：00ゴール地点 (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, ズボン, 靴下, レイングローブ, グローブ, ポリゴン防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, ポカリスエット500㎖, 水プラティパス300㎖, サーモス（お湯500㎖）コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 携帯, 時計, ストック, カメラ, GPX（ガーミンeTrex30xJ）, ココヘリ＆虫除けネット, アミノバイタル, 手拭い, ヘアバンド, チェーンスパイク |
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