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| 山行目的 | 丸山岳 | | 集合場所・時間 | 川越須田自宅 | 行動予定
（自由記述） | 2月22日 道の駅などで車中泊
2月23日 小立岩〜小沢山〜稲子山〜梯子沢滑降
梯子沢出合泊
2月24日 泊場〜丸山岳〜稲子山〜小沢山〜小立岩 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 黒谷川本流の徒渉点、雪が割れている所を避ける | | 食事 | 各自、朝夕１回、お茶
予備食を持つ | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, 寝袋, シュラフカバー, マット, コンロ, ガス | | 共同装備品 | テント（須田）, ジェットボイル鍋（藤野）, 雪袋（藤野）, たわし（藤野）, 灯油ポンプ（須田） |
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