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| 山行目的 | 北八が岳縦走 | 行動予定
（自由記述） | 12月28日 9：10ピラタスロープウェイ山頂駅
11：30 茶臼山 麦草峠 丸山
15：00 高見石小屋 泊
12月29日 7：00 高見石小屋発 中山 中山峠 黒百合平
15：00 渋の湯着 | | 注意箇所・注意点 | 天候、雪の量 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフカバー, ザックカバー, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, アイゼン, ピッケル, わかん, オーバー手袋, インナー手袋, 防寒用帽子, 目出し帽, ゴーグル, サングラス, ハーネス, エイト環, クイックドロー／ヌンチャク, 新聞紙 | | 共同装備品 | ツェルト, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋）, ローソク, ファーストエイドキット, 医薬品, トランシーバ（使用帯）, カメラ, ビデオカメラ, 車, 冬張り, テープスリング, ロープスリング, 環付きカラビナ, カラビナ |
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