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| 山行目的 | 雪上歩行トレーニング | | 集合場所・時間 | 土合駅前 6：30 | 行動予定
（自由記述） | 7：00 土合駅
12：00 白毛門
16：00 土合駅 | | 緊急時の対応・ルート | 12：00時点での到達点より下山
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, シュラフカバー, ザックカバー, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, アイゼン, ピッケル, わかん, オーバー手袋, インナー手袋, 防寒用帽子, 目出し帽, ゴーグル, サングラス | | 共同装備品 | ツェルト, ランタン・マントル, コンロ, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋）, ローソク, ファーストエイドキット, 医薬品, トランシーバ（使用帯）, カメラ, ビデオカメラ, 車, テープスリング, 環付きカラビナ |
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