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| 山行目的 | 春スキーを楽しむ | | 行動予定 | 笹倉温泉 05:00 - 05:46 第一ゲート - 06:30 第二ゲート - 07:41 焼山登山口 - 09:48 大曲 - 12:48 焼山 - 13:38 大曲 - 14:08 焼山登山口 - 14:38 第二ゲート - 15:09 第一ゲート - 15:42 笹倉温泉
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:02 - 06:31 第一ゲート 06:32 - 07:03 第二ゲート - 08:20 焼山登山道入口 - 08:34 展望台 - 09:34 大曲 09:35 - 12:42 焼山火口外縁 12:43 - 13:14 大曲 13:15 - 13:58 第二ゲート - 14:08 第一ゲート 14:09 - 14:29 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ハードシェル, グローブ, 手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 着替え, ニット帽, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, モバイルバッテリー, スマホ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 腕時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ピッケル（ウィペット）, ナイフ, スキー板, シール, クトー, アイゼン, ゴーグル, ゴーグル用バッテリー, ガスヘッド, コッヘル, 水筒1.5L, 防寒テムレス, 簡易ハーネス, カラビナ, 環付ビナ, スリング, 行動食, 非常食, 工具, シールワックス, 温泉セット, シュラフ（車泊用）, マット（車泊用）, テント（前泊用） | | 共同装備品 | スノーソー |
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