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| 山行目的 | なかきち山スキーデビュー | | 集合場所・時間 | なかきち家 | 行動予定
（自由記述） | 中の湯温泉 06:38 - 08:35 広場 - 09:46 焼岳 10:40 - 11:12 広場 11:40 - 12:15 新中の湯登山口 12:16 - 12:23 中の湯温泉 - 12:24 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, グローブ, 手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 着替え, ニット帽, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, モバイルバッテリー, スマホ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 腕時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ピッケル（ウィペット）, ナイフ, スキー板, シール, クトー, アイゼン, ゴーグル, ゴーグル用バッテリー, ガスヘッド, コッヘル, 水筒1.5L, 防寒テムレス, 簡易ハーネス, カラビナ, 環付ビナ, スリング, 行動食, 非常食, 工具, シールワックス, 温泉セット, シュラフ（車泊用）, マット（車泊用）, テント（前泊用） | | 共同装備品 | スノーソー |
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