| 山行目的 | 初級雪山教室 | | 集合場所・時間 | 3:30自宅発-4:00岸井-4:30尾嵜 | 行動予定
（自由記述） | 渋ノ湯7:30-9:30黒百合ヒュッテ10:00-11:30東天狗-西天狗-東天狗12:20-13:20黒百合ヒュッテ13:40-14:50渋ノ湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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帽子(耳当て付） |
1 |
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バラクラバ |
1 |
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サングラス |
1 |
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ゴーグル |
1 |
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オーバー手袋 |
1 |
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インナー手袋 |
1 |
要予備 |
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ピッケル |
1 |
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ストック |
1 |
スノーバスケット |
スパッツ |
1 |
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地図・コンパス |
1 |
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ヘッドライト |
1 |
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予備電池 |
1 |
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時計 |
1 |
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筆記用具 |
1 |
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登山計画書 |
1 |
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保険証 |
1 |
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レスキューシート |
1 |
ツエルト |
ホイッスル |
1 |
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確保道具 |
1 |
ザイル・スリング・スワミベルト等 |
行動食 |
1 |
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非常食 |
1 |
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水筒(飲料) |
1 |
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タオル・ハンカチ |
1 |
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トイレットペーパー |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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レジャーシート |
1 |
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アイゼン |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
バーナー、燃料 |
1 |
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ライター、マッチ |
1 |
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コッヘル、やかん |
1 |
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デジタルカメラ |
1 |
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ファストエイドキット |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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