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| 山行目的 | 雪の大壁 | | 集合場所・時間 | 7:00自宅発ー10:30扇沢11:00 - 13:00室堂 - (雪の大壁) - 14:00室堂
14:00室堂 - 16:30扇沢 - 17:30大町 | | 行動予定 | 1日目
室堂 14:00 - 14:10 みくりが池 - 14:30 雷鳥荘 - 14:46 雷鳥沢野営場 （1泊）
2日目
雷鳥沢野営場 05:00 - 05:07 砂走り分岐 - 06:50 一の越 - 07:54 雄山 08:24 - 08:41 大汝休憩場 - 08:58 雄山 - 09:33 一の越 10:03 - 11:06 砂走り分岐 - 11:12 雷鳥沢野営場 12:12 - 12:39 雷鳥荘 - 13:00 みくりが池 - 13:12 室堂
| 行動予定
（自由記述） | CT1.0 | | 緊急時の対応・ルート | 雄山まで |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, テントマット, シェラフ, ヘルメット | | 共同装備品 | 調理用食材, 調味料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, テント |
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