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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 第一駐車場は、20台くらい | 行動予定
（自由記述） | 富幕山登山口 08:24 - 08:58 展望台 08:59 - 09:56 富幕山 09:59 - 11:03 富幕山 11:37 - 12:25 展望台 - 12:50 富幕山登山口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 40Ｌザック, レインウエア, 防寒着, コンロ, 1食, 水, 行動食, ヘッテン, ストック, スマホ, デジカメ, ＧＰＳ, 予備電池, タオル, グローブ, ゴム手, ザックカバー, マグカップ, バラクバラ |
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