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| 集合場所・時間 | 14:00 富士宮口五合目 | 行動予定
（自由記述） | 14:00 富士宮口五合目 - 14:25 六合目 - 14:50 小平地（小屋跡） - 15:25 新七合目（1泊）
02:00 新七合目 - 02:50 元祖七合目 - 03:40 八合目 - 04:25 九合目 04:35 - 05:10 九合五勺 - 05:55 駒ヶ岳 06:05 - 06:25 3765m地点 06:35 - 07:05 3693m地点 - 07:20 久須志神社 - 07:22 下山道標識 - 07:47 銀明水 - 07:52 駒ヶ岳 08:02 - 08:32 九合五勺 - 08:57 九合目 - 09:27 八合目 09:37 - 10:12 元祖七合目 - 10:47 新七合目 10:57 - 11:22 小平地（小屋跡） - 11:37 六合目 - 11:52 富士宮口五合目 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, 計画書, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, タオル, 防寒着 |
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