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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 大月駅 | | 行動予定 | 大月駅 09:30 - 09:56 岩殿山登山口 - 10:11 岩殿上バス停 - 10:22 畑倉登山口 10:32 - 11:29 岩殿山 11:49 - 13:05 天神山 13:15 - 13:40 稚児落し 13:50 - 14:20 登山口 - 14:28 浅利 - 14:42 花咲山方面分岐 - 15:07 大月駅
| 行動予定
（自由記述） | 反時計回り | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 注意箇所・注意点 | 無し | | 食事 | 行動食、昼食、水1.5L | | その他 | 無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, 地図（地形図）, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 単独行につき無し | | 装備備考 | 無し |
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