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| 山行目的 | 練習 | | 集合場所・時間 | 4:30 戸隠神社 | | 行動予定 | 西登山道入口 05:00 - 05:47 萱ノ宮 - 07:12 西登山道分岐 - 07:26 南峰（飯縄神社） - 07:36 飯縄山 - 07:45 南峰（飯縄神社） - 07:52 西登山道分岐 - 08:40 萱ノ宮 - 09:09 西登山道入口
| | 食事 | 水、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツx2, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, キャップ, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, スリング, カラビナ | | 共同装備品 | エマージェンシーキット |
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