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| 山行目的 | 登り2時間程度の山行 | | 行動予定 | 蔵王山麓駅 08:30 - 09:00 樹氷高原駅 - 09:38 イロハ沼 09:58 - 10:37 御田神様 - 11:29 ワサ小屋跡 11:49 - 12:29 熊野岳（蔵王山） 12:39 - 12:48 熊野岳避難小屋 13:18 - 13:45 ワサ小屋跡 - 14:03 地蔵岳 14:13 - 14:43 地蔵山頂駅 - 15:13 樹氷高原駅 - 15:43 蔵王山麓駅
| 行動予定
（自由記述） | 蔵王温泉のロープウェイを利用して熊野岳、地蔵岳の登山 | | 食事 | パン、菓子、アルファ米、水 | | その他 | 気温が高い予報のため水分と塩分の補給に留意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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