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| 山行目的 | 物見遊山 | | 行動予定 | 千畳敷 09:00 - 09:57 乗越浄土 10:07 - 10:10 宝剣山荘 - 10:25 中岳 10:35 - 10:43 頂上山荘 - 11:05 木曽駒ヶ岳 11:15 - 11:27 頂上山荘 11:57 - 12:11 中岳 - 12:21 宝剣山荘 - 12:24 乗越浄土 - 13:08 千畳敷 - 13:54 極楽平 - 14:19 極楽平 14:29 - 14:57 千畳敷
| 行動予定
（自由記述） | 自宅→アットパーク駒ヶ根インター→伊奈バス→駒ヶ岳ロープウェイ
| | 緊急時の対応・ルート | 天候により下山、待機を判断 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, GPS, ファーストエイドキット, タオル, マット, スパッツ, トレッキングポール, 帽子 | | 共同装備品 | 保温ポット |
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