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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 04:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 04:30 ゲート - 05:10 鳥倉（豊口）登山口 - 06:10 豊口山間のコル - 07:15 塩川ルート分岐 - 07:45 三伏峠 08:15 - 09:00 烏帽子岳 - 09:45 前小河内岳 - 10:25 小河内岳 - 10:25 小河内岳 - 11:05 前小河内岳 12:05 - 12:45 烏帽子岳 - 13:15 三伏峠 - 13:40 塩川ルート分岐 - 14:30 豊口山間のコル - 15:10 鳥倉（豊口）登山口 - 15:45 ゲート | | 緊急時の対応・ルート | ・烏帽子岳で10:00を過ぎていたら引き返す
・荒天時随時撤退 | | 計画書の提出先・場所 | ・長野県警、自宅 | | その他 | ・21:00までに帰宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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ガイド地図 |
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地形図 |
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筆記具 |
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飲料 |
1Ⅼ |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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時計 |
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非常食 |
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薬品類 |
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カメラ |
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着替え |
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帽子 |
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手袋 |
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行動食 |
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食糧 |
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山靴 |
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ゴミ袋 |
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コッヘル |
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箸・スプーン |
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ストック |
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