| 山行目的 | 縦走 | | 集合場所・時間 | 自宅5:00 | 行動予定
（自由記述） | 草木BS6:00-6:30登山口-7:40東峰分岐-7:55小屋-9:30大光山9:50-10:30刈安峠-12:00十枚山12:30-14:00直登分岐-14:20登山口-15:00中の段P-16:00六郎木BS
| | 緊急時の対応・ルート | ・12:00までに十枚山に着かない場合は、12:00で引き返すこと。
刈安峠-50-大光山-1:00-東峰分岐-50-登山口-25-草木BS（計3:05） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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＜服装＞ |
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下着 |
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化繊 |
シャツ（Ｔシャツ） |
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化繊 |
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パンツ |
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化繊 |
長袖シャツ |
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化繊 |
ジャケット |
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防風（雨具兼用可） |
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帽子 |
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手袋 |
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サングラス |
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登山靴 |
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ハイカット推奨 |
ストック |
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＜装備＞ |
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スパッツ |
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ザックカバー |
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地図 |
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コンパス |
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ヘッドライト |
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予備電池 |
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時計 |
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筆記用具 |
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水筒 |
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一人1リットル以上 |
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カップ |
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フォーク・スプーン・箸 |
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タオル・ハンカチ |
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トイレットペーパー |
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ウェットティッシュ |
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ビニール袋 |
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ビニール袋（ジップ付） |
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登山計画書 |
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保険証 |
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コピー可 |
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レスキューシート |
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ホイッスル |
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食料 |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ストーブ |
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燃料 |
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水 |
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2リットル |
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ファーストエイドキット |
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デジタルカメラ |
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三脚 |
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