| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 6:00女神茶屋駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 6:30登山口〜9:00蓼科山9:30〜10:45大河原峠〜11:00双子山〜11:30双子池12:00〜12:30亀甲池〜14:00竜源橋〜14:30登山口 | | 緊急時の対応・ルート | ・大河原峠で12:00を過ぎていたら双子山は中止
・雨天時は随時エスケープ | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警、自宅 | | その他 | 20:00までに帰宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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ガイド地図、地形図 |
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コンパス |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
２ℓ |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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時計 |
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非常食 |
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薬品類 |
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カメラ |
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着替え |
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帽子 |
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手袋 |
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行動食 |
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食糧 |
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簡易トイレ |
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シェルター |
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ビニールテープ |
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虫よけ |
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ライター |
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ゴミ袋 |
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ストック |
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軽アイゼン |
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ジェットボイル |
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