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| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 清浄大橋 08:00 - 09:08 一本松茶屋 - 10:39 洞辻茶屋 - 11:56 山上ヶ岳 12:56 - 13:54 洞辻茶屋 - 14:53 一本松茶屋 - 15:38 清浄大橋
| | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト |
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