| 山行目的 | 残雪期ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 4：00 富士宮ルート五合目駐車場
10：30 頂上 11：00
15：30 富士宮ルート五合目駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 風速18ｍ／ｓ以上の時、吹雪、みぞれなど天候悪化の時は即時撤退。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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ライター |
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ナイフ |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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防寒着 |
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スパッツ |
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手袋 |
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ビニール袋 |
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替え衣類 |
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ザックカバー |
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食器 |
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水筒 |
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時計 |
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日焼け止め |
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非常食 |
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アイゼン |
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ピッケル |
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ヘルメット |
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オーバー手袋 |
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インナー手袋 |
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防寒用帽子 |
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目出し帽 |
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ゴーグル |
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サングラス |
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ハーネス |
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風速計 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ランタン・マントル |
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コンロ |
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ガスカートリッジ |
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コンロ台 |
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コッヘル（鍋） |
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ローソク |
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ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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トランシーバ（使用帯） |
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カメラ |
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ビデオカメラ |
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車 |
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テープスリング |
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環付きカラビナ |
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補助ザイル |
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