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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 8:30 上在所駐車地
| 行動予定
（自由記述） | 09:00 上在所 - 11:35 石徹白登山口 12:04 - 14:15 神鳩ノ宮避難小屋（泊）
05:00 神鳩ノ宮避難小屋 - 06:00 銚子ヶ峰 - 07:30 願教寺山 08:00 - 10:40 薙刀山 11:40 - 13:00 野伏ヶ岳 - 14:00 和田山牧場跡 - 15:00 上在所
| | 緊急時の対応・ルート | ・荒天時撤退
・薙刀山で12:30を過ぎていたら、野伏ヶ岳は回避
| | 食事 | 4食分 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警、自宅 | | その他 | 22:00までに帰宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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ガイド地図、地形図 |
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筆記具 |
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飲料 |
2L |
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ティッシュ |
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バンドエイド |
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タオル |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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時計 |
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非常食 |
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薬品類 |
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カメラ |
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予備バッテリー |
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着替え |
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帽子 |
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手袋 |
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行動食 |
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食糧 |
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山靴 |
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ゴミ袋 |
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コッヘル |
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箸・スプーン |
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シュラフ |
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象足 |
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ダウンパンツ |
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シュラフマット |
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エアー |
酒 |
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スコップ |
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アイゼン |
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ピッケル |
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ストック |
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スノーシュー |
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ゴーグル |
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バクラ |
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日焼け止め |
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サングラス |
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歯ブラシ |
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ランタン |
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ファブリーズ |
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シュラフカバー |
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ゲイター |
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山靴 |
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