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| 集合場所・時間 | ・治部坂高原の無料駐車場利用 | 行動予定
（自由記述） | 冶部坂高原村営観光センターP 7:00- 横岳 - コル - 大川入山 - 恩田大川入山分岐点 - あららぎスキー場 - 浪合トンネル - 冶部坂高原村営観光センターP | | 食事 | 行動食、チョコレート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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