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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 加蘇山神社駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 加蘇山神社 07:01 - 08:35 東剣ノ峰 08:37 - 08:46 西剣ノ峰 08:49 - 09:06 石裂山 09:15 - 09:30 月山 09:33 - 10:49 加蘇山神社 10:50 - 10:51 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 梯子、階段、鎖等で整備されていて、慎重に歩けば危険は無い |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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