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| 行動予定 | 平尾山公園 10:00 - 11:16 平尾富士 11:36 - 12:09 竜神池 12:19 - 12:31 平尾山公園
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 10:57 -> 12:06 平尾富士 12:12 -> 13:07 ゴール地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ニットキャップ, 靴, トレッキングポール, ザック, 行動食, 飲料, コンパス, ヘッドランプ, ガイド地図（ダウンロードデータ）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, iPhone, モバイルバッテリー, 腕時計, サングラス, てぬぐい |
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