| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 前日より北沢駒仙小屋キャンプ場にてテント泊 | 行動予定
（自由記述） | 北沢峠6:00→7:00仙水峠-8:15栗沢山8:30-9:45アサヨ峰山頂10:30
-11:00栗沢山11:30-12:30北沢峠
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天時はキャンプ場より北沢峠（バス）にて下山 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
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備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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雨具、地図＆コンパス、ヘッドランプ（予備電池一式含む） |
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水筒、着替え、予備靴下、携帯電話、防寒着、ホイッスル、ナイフ |
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ファーストエイドキット、ビバークキット（エマージェンシーブランケット、ライター、キャンドル等） |
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健康保険証（コピー可） |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
1 |
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ストーブ＆燃料＆クッカー |
1 |
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食料2日分 |
1 |
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