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| 山行目的 | 雪の白鬚岳を登る | | 集合場所・時間 | 07:30 東谷出合 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 東谷出合 - 09:46 神ノ谷（東谷）分岐 - 10:25 小白鬚（枌尾峠） - 11:43 白鬚岳（アサクラ山） 12:43 - 13:48 小白鬚（枌尾峠） - 14:14 神ノ谷（東谷）分岐 - 15:32 東谷出合 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに提出 | | その他 | 提出用 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, カメラ, ヘルメット, ハーネス, カラビナ, 環付カラビナ, エイト環, スリング, チェーンスパイク, ピッケル | | 共同装備品 | 20mロープ |
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