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| 山行目的 | スノーシュウー | | 集合場所・時間 | 08:30 栂池ゴンドラ乗り場 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 栂池自然園 - 自然園最高地点 - 12:00 栂池自然園 | | 緊急時の対応・ルート | 最高地点の急な斜面は無理せず登らない。 | | 食事 | 今回は行動食と飲み物のみ持参。 | | 計画書の提出先・場所 | チケット売り場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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